“Tengo un pequeño trabajo para que haga en casa. ¿Recuerda cuando hablamos de los estímulos clave?”, le pregunta a la mamá de Tasha mientras saca dos hojas de papel. “No la veremos durante algunas semanas. Me gustaría que, durante ese tiempo, haga una lista de cosas que crea que podrían ser estímulos clave para Tasha. Estos son algunos ejemplos”.

Usted le da una lista de ejemplo para que la mire. Ella le echa un vistazo y se la devuelve. Le pregunta a usted: “Entonces, un estímulo clave podría ser algo como… ¿cada vez que caminamos por la calle en la que mataron a su tío, su corazón empieza a latir rápido?”.

“Correcto”, usted asiente con aprobación. “Es probable que la calle sea un estímulo clave. Esté atenta a cosas como esa a las que Tasha parezca reaccionar, o que se relacionen con cuando se siente ansiosa o enojada, que podrían estar recordándole su trauma. Cualquier cosa, como ciertas interacciones, personas, recuerdos o recordatorios”.

“¿Cualquier cosa que se me ocurra?”.

“Así es. La idea es anotar tantos estímulos clave potenciales como sea posible, y después revisaremos tanto su lista como la de ella, para que Tasha pueda elegir algunos sobre los cuales trabajar. Al practicar con esos estímulos clave, aprenderá a abordar otros también”.

“Parece que pensaré en ti incluso más de lo habitual”, le dice la madre de Tasha a su hija mientras le hace un guiño y le da un codazo suave. Tasha sonríe con satisfacción y aparta la mirada.

La Terapia de Claves Traumáticas consiste en 15 sesiones organizadas en 4 fases.

Describir la estructura en la primera sesión ayuda al niño/adolescente y al cuidador a saber qué esperar a lo largo del tratamiento.

La fase 1 (sesiones 1 a 3) proporciona al niño o adolescente y a su cuidador psicoeducación sobre estrés, respuestas normales al estrés, TEPT y estímulos clave. También se presentan y practican herramientas de afrontamiento, tanto en la sesión como en el hogar.

Durante la fase 2 (sesiones 4 a 7), el terapeuta ayuda al niño o adolescente a construir una línea de tiempo para ubicar los acontecimientos traumáticos en el contexto de su vida entera. El niño o adolescente también narra sus experiencias de trauma. El terapeuta identifica emociones, distorsiones cognitivas, estímulos clave y lagunas mentales. Luego, el terapeuta ayuda al paciente a procesar sus experiencias y reestructurar las distorsiones cognitivas identificadas en la historia.

La fase 3 (sesiones 8 a 12) se centra en la exposición a los estímulos traumáticos clave identificados, con el uso de las herramientas de afrontamiento que se han presentado en la fase 1. La exposición se practica en pasos graduales, comenzando por la preparación y seguida de las exposiciones imaginaria, dentro de la sesión e in vivo.

En la fase 4 (sesiones 13 a 15), el niño/adolescente integra las habilidades aprendidas para reexaminar sus experiencias de trauma. El terapeuta, el niño o adolescente y el cuidador trabajan juntos para asegurarse de que los beneficios del tratamiento sean sostenibles y celebrar el trabajo terapéutico.

El Cuadrado de la TCT amplía el triángulo de la TCC  (emociones-pensamientos-comportamiento) y le añade un cuarto dominio: las reacciones psicológicas. La TCT se ocupa de las cuatro esquinas del cuadrado; sin embargo, algunas esquinas pueden ser más importantes para un niño o adolescente en particular. Si se modifica una de las esquinas, las otras tres también cambiarán.

Los estímulos clave —también conocidos como recordatorios de trauma— son estímulos que antes eran neutros y, mediante un proceso de condicionamiento clásico, pasaron a activar la respuesta al trauma y sus síntomas. Los estímulos clave son idiosincráticos: son específicos de una persona y del contexto del trauma. Cada estímulo clave está asociado a un cuadrado en particular, es decir, un patrón de respuesta inicial.

En la TCT, no intentamos cambiar las respuestas al trauma del niño o adolescente, sino que lo ayudamos a crear respuestas nuevas más adaptativas sobre la original. Esto se representa visualmente con el Cubo de la TCT.

Cada estímulo clave individual está vinculado a un cuadrado en particular, que representa el patrón de respuesta inicial. Mediante la TCT, crearemos con el tiempo nuevas respuestas, nuevos cuadrados. Cada nuevo cuadrado suma una capa por encima de los anteriores, de modo que el cuadrado inicial de respuesta al trauma se convierte en un Cubo tridimensional con múltiples capas que representan diferentes patrones de reacción y opciones de respuesta.

Es importante hacer hincapié que, en la TCT, no intentamos modificar el cuadrado original, el patrón de respuesta inicial, sino agregar más cuadrados por encima de ese a lo largo del tiempo. El fundamento de esto es que las respuestas del cuadrado original fueron adaptativas en algún momento, fueron protectoras, e incluso podrían resultar eficaces en el futuro en caso de mayor exposición al trauma, a pesar de ser desadaptativas en algunos contextos actuales. Por lo tanto, podría ser contraproducente eliminar estrategias que los niños o adolescentes sienten que les brindan seguridad; podrían enfrentarse a nosotros por ello.

En cambio, mediante la creación de nuevas respuestas en la TCT, los empoderamos para que lleguen a su propia conclusión respecto de las respuestas que les funcionan mejor, y en qué situación. En otras palabras, los niños o adolescentes se dan cuenta de que las nuevas respuestas funcionan mejor que las viejas, sin que nosotros tengamos que intervenir para “corregir” las viejas respuestas. El cubo resultante proporciona más opciones para elegir respuestas adaptativas sobre las desadaptativas.  En lugar de enfocarse en qué respuestas son “correctas” y cuáles “incorrectas”, la TCT busca promover la flexibilidad y la adaptabilidad en las respuestas en función de la situación.

La corteza prefrontal es un centro de control de las emociones, los pensamientos, el comportamiento y las reacciones fisiológicas del ser humano. En situaciones de estrés o trauma, el centro emocional de nuestro cerebro, que es el sistema límbico (es decir, la amígdala y el hipocampo), toma el control y activa las respuestas neuroendocrinas, lo que conduce a las reacciones de “lucha, huida o parálisis”.

Si se expone al cuerpo a estrés de manera continua y demasiado prolongada, los mecanismos neurorreguladores quedan sobreactivados, lo cual se manifiesta como síntomas de estrés postraumático. Los síntomas postraumáticos se nutren de la evitación y empeoran si no se los trata.

La asociación entre la cantidad de estrés y el rendimiento del cuerpo y la mente se representa con una curva en forma de U invertida (ley de Yerkes-Dodson). Al principio, cuanto mayor es el estrés, mejor es el rendimiento, hasta que el estrés supera el vértice de rendimiento máximo; en ese punto, el estrés afecta el rendimiento de manera negativa.

La acumulación de traumas y otros factores de estrés a lo largo de la vida se llama carga alostática.

Si el estrés es excesivo durante demasiado tiempo, se vuelve ‘tóxico’. Las respuestas neuroendocrinas al estrés se vuelven hipersensibles, lo cual produce cambios en el funcionamiento del cerebro y los sistemas de órganos.

Tasha y su madre entran a la habitación, pero se quedan de pie cerca de la puerta. La mirada de ojos oscuros de Tasha va de un lugar a otro —su ansiedad es palpable—. 

“Hola Tasha, ¿cómo estás?”, usted le pregunta con calidez.

Ella responde “Bien”, con un encogimiento de hombros.

Usted sonríe y les indica con un movimiento a Tasha y su madre que se sienten. “¿Cómo has estado desde la última vez que hablamos?”.

“Estresada”, murmura ella. “Como de costumbre”.

“Está bien. Bueno, hoy dedicaremos tiempo a hablar del estrés, qué es y cómo surge. ¿Qué te parece?”.

Tasha devuelve la mirada, pero no responde.

“Para empezar, me gustaría pedirte que me describas qué crees que es el estrés”.

Tasha se mueve nerviosamente en su asiento y frunce la frente. “El estrés es, como… ¿cuando uno está preocupado?”.

“Mm-mmm, ¿qué más? ¿Puedes darme un ejemplo de alguna vez que te hayas sentido estresada?”.

“No sé, siento algo así de raro todo el tiempo”, dice abruptamente Tasha. “Y eso me hace pensar que me estoy volviendo loca”.

Usted permanece quieto.

Tasha da un suspiro. “Es como una tensión. No puedo respirar y tiemblo. No sé, es molesto porque no puedo controlarlo”.

Aparta la mirada y se cruza de brazos. “Esos son signos muy comunes de estrés”, explica usted, “no son locuras ni algo ‘raro’. Las personas pueden reaccionar al estrés de muchas maneras: pensamientos, o un sentimiento, o una sensación física o hasta un comportamiento”. La mirada de Tasha continúa recorriendo el techo. “¿Te ha ocurrido alguna vez haber tenido estrés y que eso te haya sido útil?”.

Tasha lo mira. “¿Útil? No creo…”.

“Aunque parezca increíble, una cantidad pequeña de estrés puede hacer bien”, dice usted con una gran sonrisa. “Puede motivarnos. Puede ayudarnos a adaptarnos”.

“Bueno”, Tasha cruza los brazos. “Supongo que en la escuela, cuando tengo una prueba… eso me estresa, por eso estudio y trato de obtener una A”.

“¡Es un excelente ejemplo! ¿Y si pensamos en el otro extremo? ¿Si estudiaras demasiado para el examen? ¿Si te quedaras despierta toda la noche y te saltaras el desayuno para estudiar?”. Tasha apunta su mirada hacia usted con curiosidad. “¿Cómo crees que te iría el día de la prueba?”.

“Lo más probable es que estuviera demasiado cansada”.

“Así es, y tu mente estaría totalmente exhausta, ¿no? Aunque conocieras la información”.

Tasha asiente enérgicamente.

Usted continúa: “Entonces el exceso de estrés también puede ser malo”, y saca un bolígrafo y un cuaderno que luego sostiene frente a Tasha. “Imagina que el estrés sigue una curva. De un lado, hay una respuesta positiva al estrés, del tipo beneficioso. Pero del otro lado, hay estrés tóxico o traumático”.

Tasha se concentra en el papel.

“Todo ese estrés que llevamos se acumula, como un peso que llamamos ‘carga alostática’. A veces, el peso de la carga alostática a lo largo del tiempo puede aumentar demasiado; la cantidad de estrés que podemos manejar tiene un límite”.

“‘Carga alostática’”, Tasha repite para sí misma. “¿Eso es lo que me sucedió a mí? ¿Mi ‘carga alostática’ es demasiado grande?”.

“Así es”, responde usted en un tono suave. “Explicaste que en tu vida te ocurrieron cosas graves, lo de tu tío y tus primos. Esos no fueron factores de estrés cotidianos normales. Fueron acontecimientos traumáticos. Cuando ocurren, se acumulan cada vez más hasta que la mente y el cuerpo dicen: ‘¡Es demasiado!’. Tiene mucho sentido que esta clase de estrés que se multiplica termine teniendo un efecto grave con el tiempo”.

“No sé”, murmura Tasha, “Me gustaría ser más fuerte”.

“Cada uno tiene límites diferentes. Estas cosas dependen de la biología y la genética, incluso de experiencias pasadas. Algunas personas manejan el estrés mejor que otras, a veces porque han tenido más práctica o ayuda, otras porque quienes las rodean afrontan estas situaciones de manera saludable. Pero nada de esto quiere decir que estás respondiendo peor que otros”.

La psicoeducación es una parte crucial de la intervención de la TCT con niños y adolescentes. Tiene lugar en la primera sesión, una vez terminada la evaluación, y debe hacerse tanto con el niño/adolescente, como con el cuidador.  

En el caso de niños mas pequeños, puede ser necesaria una sesión adicional para transmitir mejor esta información.

Metas de la Psicoeducación

1. Ayudar al niño o adolescente y al cuidador a entender:
   – Qué es el trauma y cómo se desarrolla
   – La respuesta normal al estrés
   – Los síntomas del trauma
   – El desarrollo de estímulos traumáticos clave mediante condicionamiento clásico.

2. Dar al niño o adolescente esperanza de que va a sanarse y recuperarse.

3. Presentar el Tratamiento de la TCT.
   – Componentes del tratamiento.
   – Formato del tratamiento.
   – Expectativas del tratamiento.

“I have a small assignment for you to do at home. Remember when we talked about cues?” you ask Tasha’s mom, as you pull out two sheets of paper. “I won’t see you again for a number of weeks—during that time I would like you to make a list of things you think might be cues for Tasha. Here are some examples.”

You hand her a sample list to look over. She skims it and hands it back. She asks, “So a cue could be something like how, every time we walk down the street where her uncle was killed, her heart starts to race?”

“That’s correct,” you nod in agreement. “The street is probably a cue. Be alert for things like that that Tasha seems to react to, or are connected with her feeling anxious or angry, that could be reminding her of her trauma. So anything like certain interactions, people, memories, or reminders.”

“Anything that I can think of?”

“That’s right. We want to write down as many potential cues as possible, and later we’ll review both your list and her list, so Tasha can pick a few to work on. By practicing those, she’ll learn to address other cues, as well.”

“Looks like I’ll be thinking about you even more than normal,” Tasha’s mother says to her daughter, with a wink and a nudge. Tasha smirks and looks away.

Cue-Centered Therapy consists of 15 sessions organized into four phases.

Describing this structure in Session 1 helps the child and caregiver know what to expect throughout the therapy.

Phase 1 provides the child and caregiver psychoeducation on stress, normal stress responses, PTSD, and cues. Coping tools are also introduced and practiced, in session and at home.

During Phase 2 (Sessions 4–7), the therapist helps the child build a life timeline to place traumatic events in the context of their entire life. The child also narrates their experiences of trauma. The therapist identifies emotions, cognitive distortions, cues, and memory gaps throughout the story. The therapist then helps the child process their experiences and restructure cognitive distortions identified in the story.

Phase 3 (Sessions 8–12) focuses on exposure to the identified cues using the coping tools that have been introduced in Phase 1. The exposure is practiced in gradual steps starting with preparation followed by imaginary, in-session, and in vivo exposures.

In Phase 4 (Sessions 13–15) the child integrates skills learned to revisit their trauma experiences. The therapist, child, and caregiver work together to ensure the sustainability of treatment benefits, and celebrate the therapeutic work.